건강검진 중 대장 용종 제거, 수술비 실비 보험 청구 가능할까?

작년 12월에 건강검진 대장내시경 중 대장 용종이 발견되어 당일에 제거 수술을 받았습니다. 몇 주 뒤 조직 검사 결과 진료까지 마친 후 삼성화재 실비 보험에 수술비 실비를 청구하고 지급받았는데요, 관련하여 자세한 후기를 남겨 봅니다.

 

건강검진 중 대장 용종 제거 수술 받은 후기(증상, 크기, 주의사항 등)

 

대장 용종 제거 수술비 실비 보험 청구

대장 용종 제거 수술비 총액

대장 용종 제거 수술을 받는 경우 대장내시경, 용종 절제술, 조직검사 비용이 청구됩니다.

 

저의 경우 검진센터에서 건강검진과 대장내시경을 받고, 상급종합병원에서 대장 용종 제거 수술을 받았습니다.

총 수술비(진료비 총액)는 약 57만 원이 산정되었는데요, 직접 납부하는 금액인 환자부담액은 약 35만 원이 나왔습니다.

대장 용종 제거 수술 비용

 

본인 부담액의 구성은 진찰료(약 2만 5천원), 처치 및 수술료(약 28만 원), 검사료(약 4만 원)였습니다.

 

그리고 약 20일 뒤 조직 검사 결과를 듣기 위해 진료를 받았습니다.

이 날 방문 시 진료 비용은 진찰료 약 2만 원이 청구되었습니다.

 

대장 용종 제거 수술 실비 보험 청구 가능?

 

대장 용종의 의학적 진단명은 '대장 폴립(Polyp of colon)'이었고, 한국표준질병 분류에 따른 분류번호는 K63.5(결장의 폴립)였습니다.

(D12로 표시될 경우, 용종이 아닌 신생물 성질, 즉 선종성 용종 등의 진단)

 

조직 검사 결과 진료를 받은 후 서류를 발급받아 수술비와 진료비에 대한 실비를 청구하였습니다.

 

대장 용종 제거 수술 진단서

대장 용종 제거 수술 실비 청구 가능 여부

대장 용종 제거술을 받은 경우, 청구할 수 있는 실비 보험금은 다음과 같았습니다.

• 대장내시경 검사 비용 - 실손의료보험(실비보험)
  • 용종제거술을 위한 대장내시경 검사의 경우 치료 목적에 해당되어 실손의료비 보상 가능
  • 증상치료나 질병 의심에 따른 대장내시경 검사로 실비 청구가 가능한 경우
    • 대장 내시경 중 용종을 제거하거나 조직검사를 진행한 경우
    • 의심 소견(혈변, 체중감소 등) 또는 의료적 필요에 따라 검사할 경우
    • 대장 질환 추적 검사인 경우
• 용종 제거 수술 - 수술비 보험
  • 내시경을 통한 용종 제거는 치료 행위인 수술에 해당
    • 질병 수술비 특약 가입에 따른 질병 수술비 보험금 지급
    • 1-5종 수술비 특약 가입 시, 2025년 현재 2종 수술비로 보험금 지급
      (1~3종 구분 시 1종 해당, 보험약관, 특약 확인 필요)
• 용종 조직검사 비용 - 실비 청구 가능
  • 단, 의학적 필요(진단 목적)에 따른 조직 검사는 대부분 건강보험이 적용되어 본인 부담금이 높지 않음
• (조직 검사 결과 해당 시) 암보험(유사암 보험금)
  • 조직검사 결과에 따라 높은 등급의 선종이 발견된 경우, 유사암 진단비 청구 가능

이 내용은 전반적인 가이드라인일 뿐,보험사별로, 상품별로 자세한 보장 내용과 범위는 다를 수 있으므로 상품별 약관, 상품설명서, 청약서 등을 반드시 확인하셔야 합니다.

 

질병수술비에 가입되어 있는지 본인의 실비 보험 약관을 확인 해아함

보험사마다 자세한 사항이 다를 수 있으므로, 위 내용과 제 수술 및 진단 결과에 따라 저의 실비 보험(삼성화재)의 약관과 제 가입 범위를 확인해 보았습니다.

 

우선, 기본 계약에 '실손의료비(질병외래형)' 보장 내용이 가입되어 있었습니다.

따라서 대장내시경 검사와 용종 조직검사 비용에 대한 실비 청구가 가능했습니다.

실손의료비(질병외래형) 보장

 

다음으로 대장 용종 절제 수술비 보장 여부를 확인하기 위하여, 질병 수술 관련 특약을 살펴보았습니다.

 

용종 절제술은 일반적으로 '질병 입원 또는 통원 수술비' 특약에 해당하는 사항인데, 제 상품의 경우 대장 용종 제거 수술에 적용되는 특약에 관한 사항이 '질병 입원 수술비 2'와 '질병 통원 수술비 2'가 있었습니다.

 

'질병 입원 수술 2'의 경우 병원에 2일 이상 입원하여 수술받은 경우에만 보장하고, 당일 입원하여 수술하는 경우에는 보장하지 않았습니다. 저는 당일 입원 수술을 했으므로 '질병 입원 수술 2' 특약 사항으로 이번 수술 실비를 청구할 수 있었습니다.

 

하지만, 아쉽게도 저는 해당 특약에 가입되어 있는 상태가 아니어서 수술비를 별도로 청구할 수 없었습니다.

 

대장 용종 제거 수술 실비 청구할 때 필요한 서류

 

대장 용종 제거 수술 실비를 청구하기 위한 서류는 다음과 같습니다.

• 대장 용종 제거 실비 필요 서류
  • 진단서(또는 입퇴원확인서) : 진단명, 질병분류코드, 수술일(입퇴원기간) 포함
  • 진료비 계산서 및 영수증
  • 진료비 세부내역서

이 중 진단서의 경우 발급 비용이 발생하는데요, 저의 경우 2만 원을 지급하였습니다.

대장 용종 제거 실비 서류

 

대장 용종 제거 수술 실비 수령

보장 내용을 확인하고 서류도 확인한 후 삼성화재 모니모 앱을 통해 간단하게 보험금을 청구하였습니다.

 

영업일 기준으로 5일 뒤 아래와 같이 용종 절제 수술에 대한 실손의료비가 지급되었습니다.

 

다음 글로 모니모를 통하여 실비 청구를 하는 법을 정리해 보겠습니다.